Остеохондроз мифы

20 Февраль 2014 →

http://www.radiomed.ru/publications/pozvonochnik-ostieokhondroz

Остеохондроз позвоночника относится к группе дистрофических изменений опорно-двигательной системы. В опорно-двигательной системе дистрофические изменения проявляют себя самой разнообразной патологией.

Дистрофия - понятие патоморфологическое, означает патологический процесс, развивающийся вследствие нарушения местного или общего обмена веществ и проявляющийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно изменённых продуктов обмена. Этот термин в середине пятидесятых годов прошлого века пришёл на смену термину дегенерация, поскольку последний неверно отражает сущность происходящих изменений. Термин дегенерация остался в медицине и биологии для обозначения своего прямого смыслового значения - вырождения.

С 60-х годов прошлого века в грамотной медицинской литературе для обозначения патологии, приобретённой вследствие нарушений обмена веществ, пользуются только термином дистрофия. Постепенное накопление дистрофических изменений в органах, тканях и организме в целом, по-существу, является процессом старения - «своевременного» или преждевременного. Поэтому ясно, что дистрофические изменения являются самой распространённой в биосфере патологией. Преждевременному старению позвоночника могут способствовать различные травмы, перенесённые воспалительные заболевания.

Дистрофические изменения позвоночника занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, им посвящено много вышедших за последние десятилетия статей и монографий, особенно неврологических, в которых во всех бедах, особенно болевых ощущениях, обвиняется позвоночник (1,3,4,5,15,16,17,18,20, 21,22,23,25,26,27,28,31). Практически все публикации, посвящённые остеохондрозу позвоночника, рассматривают болевые синдромы в области туловища и конечностей как клинические проявления этой патологии. Соответственно предлагаются различные способы лечения от пунктуротерапии (36) до удаления грыж дисков (21,22,24,25,26,31) и даже резекции тел нескольких позвонков (36).

Остеохондроз - термин, присвоенный Г. Шморлем дистрофическому процессу в кости и хряще. Процесс этот может развиться везде, где есть хрящ и кость: в позвоночнике. суставах, симфизах, рёбрах. Начинается он всегда с дистрофического изменения хряща, которое Шморль назвал хондрозом.

В позвоночнике хондроз проявляется потерей тургора диска, фиброзированием пульпозного ядра, что ведёт к уменьшению высоты диска. По своей сущности дистрофические изменения в костно-хрящевой части позвоночного сегмента и любого сустава абсолютно идентичны. Как в позвоночнике, так и в суставе дистрофический процесс начинается с изменения хряща, что прижизненно может быть установлено рентгенологически по уменьшению его толщины (уменьшение высоты межпозвонкового диска, ширины суставной щели). Вследствие снижения амортизационной функции хряща увеличивается нагрузка на кость, что приводит к увеличению количества и толщины костных балок в субхондральных зонах (субхондральный остеосклероз) и краевым костным разрастаниям, увеличивающим площадь опоры (табл. 2,3).

Таблица 2 - Основные рентгенодиагностические признаки хондроза

Позвоночника

сустава (артроз)

1. Уменьшение высоты диска

1.Сужение суставной щели

2. Ровные, чёткие контуры прилежащих к диску тел позвонков

2. Ровные, чёткие контуры суставных поверхностей костей

3. Смещения позвонков (антеро - ретро - латеролистез)

4. Патологическая подвижность в сегменте (при функцион. исследов.)

5. Участки обызвествлений в диске

Таблица 3 - Основные рентгенодиагностические признаки остеохондроза.

Позвоночника

Сустава (артроз)

1. Уменьшение высоты диска

1. Сужение суставной щели

2. Краевые специфические («остеохондрозные») остеофиты

2. Краевые специфические («артрозные») остеофиты

3. Субхондральный остеосклероз

3. Субхондральный остеосклероз

4. Ровные, чёткие контуры прилежащих к диску тел позвонков

4. Ровные, чёткие контуры суставных поверхностей костей

Изменения костей в позвоночнике и суставах являются компенсаторной реакцией организма на абсолютную или относительную функциональную механическую перегрузку, создавшуюся в результате истончения хряща.

Следовательно, пока нет уменьшения высоты диска в позвоночнике или сужения суставной щели в суставе, никакого остеохондроза быть не может.

Выдуманный непрофессионалами симптом «уплотнения замыкающих пластинок» тел позвонков при абсолютно нормальных дисках привёл к 90-95 % гипердиагностики остеохондроза позвоночника и суставов.

Процесс старения позвоночного сегмента очень медленный и уже поэтому - безболезненный. Большинство людей, имеющих остеохондроз позвоночника, не страдает ни болями, ни неврологическими расстройствами. Непричастность остеохондроза позвоночника к болям доказывается тем, что после лечения боли проходят, а остеохондроз как был, так и остаётся. Но главное, кости, имея в костном мозге нервы и различные рецепторы, не имеют болевых рецепторов. Поэтому все внутрикостные процессы, даже воспалительные и опухолевые, не проявляют себя болями до тех пор, пока не выходят за пределы кости. Хрящ же, как ноготь, вообще не имеет нервов и, естественно, - болевых рецепторов. Следовательно, ни кость, ни хрящ не могут быть источниками боли.

Грыжа межпозвонкового диска, как любая другая грыжа, подразумевает выпадение какого то содержимого через дефект стенки, ограничивающей это содержимое. При грыжах диска выпадает студенистое ядро через разрыв фиброзного кольца, как правило, в заднем его участке, где кольцо имеет наименьшую толщину. Разорвать межпозвонковый диск, имеющий громадную прочность, может только жидкое студенистое ядро. Поэтому настоящие грыжи дисков бывают только в молодом и детском возрастах. В зрелом и пожилом возрастах студенистое ядро подвергается фиброзированию, пронизывается прочными фиброзными тяжами и теряет подвижность. Фиброзное же кольцо диска утрачивает нормальный тургор и выпячивается во все стороны. Выпячивание диска в заднем направлении, выявленное при КТ и МРТ - исследованиях, чаще всего описывают как грыжу. Выпятившийся диск нередко подвергается гиперплазии, свойственной пожилому возрасту, за счёт которой выпяченные участки могут значительно увеличиться в размерах.

В пожилом возрасте, если развивается хондроз, а затем и остеохондроз, то весь диск истончается, теряет упругие свойства, становится твёрдым, может растрескиваться и, в определённых ситуациях в поясничном отделе, часть диска может секвестрироваться и быть выдавлена в сторону позвоночного канала. Это может привести к сдавлению всего спинномозгового канала и находящихся в нём корешков спинномозговых нервов. В таких случаях развивается неврологическая картина, называемая синдромом «конского хвоста», который проявляется нарушением двигательных и чувствительных функций нижних конечностей и тазовых органов, а вовсе не болями. В грудном и шейном отделах таких ситуаций не бывает из-за меньшей толщины дисков.

Истинная грыжа диска, которая встречается чрезвычайно редко, и, как уже говорилось, только в детском и молодом возрастах, сопровождается разрывом заднего участка фиброзного кольца и сращённой с ним задней продольной связки. Повреждение связки, имеющей, в отличие от диска, болевые рецепторы, ведёт к стойкому умеренному болевому синдрому.

Укоренившиеся в практике неврологов и ортопедов представления о болевых синдромах в области спины и конечностей как следствии сдавления нервных корешков грыжами дисков основаны на ошибочных умозрительных представлениях о взаимоотношениях анатомических образований в позвоночном столбе.

Во-первых, корешков спинномозговых нервов за пределами спинномозгового канала («дурального мешка») нет. Из спинномозгового в позвоночный канал выходят два корешка (чувствительный и двигательный) в одной оболочке и называется это образование спинномозговым нервом;

во-вторых, спинномозговой нерв проходит через верхнюю часть межпозвонкового отверстия, непосредственно под дугой вышележащего позвонка, тогда как межпозвонковый диск располагается на уровне нижней части межпозвонкового отверстия, то есть спинномозговой нерв и диск располагаются в разных поперечных плоскостях и контактировать друг с другом не могут;

в-третьих, спинномозговые нервы в позвоночном канале нигде не проходят мимо межпозвонковых дисков;

в-четвёртых, спинномозговые нервы и весь «дуральный мешок» легко смещаются в рыхлой клетчатке позвоночного канала при давлении на них небольших объёмных образований типа межпозвонковой грыжи;

в-пятых, при давлении на спинномозговой канал небольших объёмных образований, «дуральный мешок» легко деформируется без изменения объёма, а корешки (в поясничном отделе) легко перемещаются в спинномозговой жидкости;

в-шестых, в спинномозговом канале отдельные корешки сдавлены быть не могут; в поясничном отделе могут быть сдавлены все корешки в массе, что бывает при тяжёлых механических травмах, а также при массивных опухолях и абсцессах. Клинически это проявляется синдромом «конского хвоста», т.е. выпадением двигательных и чувствительных функций в нижних конечностях, нарушением функции тазовых органов;

в-седьмых, любое повреждение нервных проводников, в том числе и сдавление нервов, характеризуется не болями, а выпадением чувствительных и двигательных функций иннервируемых органов.

Источниками боли могут быть только те анатомические структуры, которые имеют болевые рецепторы. В опорно-двигательной системе это мягкие ткани: надкостница, капсула сустава, связки, сухожилия мышц, сами мышцы. Иными словами, боли могут возникнуть в дистрофически изменённых мягких тканях и только при условии их повреждения (табл. 1 графы 9, 10). Болевым синдромом сопровождаются также эпифизарные асептические некрозы и поперечные функциональные перестройки трубчатых костей, когда при первых вовлекаются в процесс мягкие ткани сустава, а при вторых - надкостница.

Дистрофические изменения связок и сухожилий мышц у большинства людей протекают безболезненно. Наши сравнительные рентгенологические и патоморфологические исследования (9, 10) показали, что дистрофический процесс в связках и сухожилиях мышц проходит несколько стадий: 1) замещение хрящом части связки или сухожилия у места прикрепления к кости, 2) обызвествление хряща внутри сухожилия (связки), 3) трансформация обызвествлённого хряща в кость (табл. 4).

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ТЕНДИНОЗА И ЛИГАМЕНТОЗА

Сухожилие (связка) в месте прикрепления к кости

1 стадия- развитие и нарастание количества волокнистого хряща в месте прикрепления сухожилия (связки) к кости

2 стадия - обызвествление волокнистого хряща

3 стадия- резорбция обызвествлённого волокнистого хряща с одновременным образованием на этом месте новой губчатой кости

В первых двух стадиях, особенно в первой, прочность сухожилия снижена и оно легко повреждается при перегрузках или неловких движениях, что и проявляется клинически острым болевым синдромом. Поскольку за любым повреждением следует воспаление, то и травма сухожилия (связки) сопровождается более или менее длительным асептическим воспалением с соответствующим болевым синдромом. Первая стадия дистрофического процесса в сухожилиях и связках, проявляющая себя клинически, недоступна рентгенологической диагностике, но легко диагностируется по указанию больного на точную локализацию боли и при пальпации в болевой зоне. Дистрофические изменения сухожилий получили название тендиноза, связок - лигаментоза (Sandström, 1937).

Мышцы, сухожилия, связки спины часто усиленно нагружаются и могут быть травмированы. Такой травматизации способствуют переохлаждение, длительное нахождение в неправильном положении во время работы или во сне. Наибольшая зона риска располагается на границе поясничной и крестцовой областей. Здесь к задней длинной продольной связке прикрепляются сверху длинная, подвздошнорёберная и широчайшая мышцы спины, а снизу - большая ягодичная мышца. Все эти мышцы задействованы при разгибании туловища. При этом в норме они сокращаются синхронно. В таком случае связка никуда не смещается. При нарушении синхронности сокращения мощнейших мышц связка смещается и может быть повреждена у мест прикрепления её к крылу подвздошной кости или крестцу, особенно если она уже изменена дистрофическим процессом. В Норвегии эпидемия таких повреждений возникает при больших снегопадах, и эту патологию называют болезнью разгребания снега.

Подобная ситуация может возникнуть и в любом другом участке тела, где есть мышцы, сухожилия, связки. Так, боли в межрёберных мышцах, надкостнице, надхрящнице рёбер нередко принимают за сердечные или обусловленные остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Остеохондроз таких болей дать не может. Поэтому, если исключены боли в анатомических структурах грудной клетки, то необходимо исключить сердечную патологию. Диагностика связочных, сухожильных, мышечных болей не сложна, и диагностические ошибки, как правило, обусловлены полным пренебрежением к такому простому клиническому методу исследования как пальпация и гипертрофированному представлению о возможностях РКТ и МРТ.

Таким образом, в пределах грудного и поясничного отделов позвоночного столба не существует условий для сдавления корешков спинномозговых нервов или самих спинномозговых нервов ни остеохондрозными изменениями, ни грыжами дисков.

Поскольку чувствительные и двигательные корешки в естественных условиях раздельно повреждены быть не могут, то не может быть и никакого «корешкового синдрома».

Подводя итог, можно сказать, что остеохондроз позвоночника - это не болезнь, а постепенно нарастающее патологическое состояние, старение позвоночного столба.

Остеохондрозные костные разрастания, в силу топографо-анатомичеких взаимоотношений, никаких нервов и сосудов, а также окружающих тканей, повредить не могут, поскольку окружающие ткани успевают безболезненно приспособиться в процессе постоянно протекающей физиологической перестройки. Единственным клиническим проявлением остеохондроза позвоночника является ограничение его подвижности.

Следовательно, остеохондроз позвоночника не имеет никакого отношения к болевым ощущениям в области шеи, спины, груди, живота и конечностей.

Грыжа межпозвонкового диска, располагаясь в разных поперечных плоскостях со спинномозговым нервом, не может его повредить ни в позвоночном канале, ни в межпозвонковом отверстии.

Корешки спинномозговых нервов располагаются только в спинномозговом канале и в пределах позвоночного столба в естественных условиях нигде раздельно повреждены быть не могут. Следовательно, никакого «корешкового синдрома» в природе не существует.

Вертеброгенные боли бывают только локальными - в месте механического, воспалительного, опухолевого повреждения позвоночного столба.

Источником боли могут быть только те анатомические структуры, которые имеют болевые рецепторы.

Хондроз (Ch. G. Schmorl) - изменение самого диска, ограничивающееся им и не выходящее за его пределы.Дистрофический процесс, распространяющийся на тела смежных позвонков и дающий совершенно иную патоморфологическую картину, которую он назвалостеохондрозом, поскольку в этот процесс, кроме хряща, вовлечена кость. Такая стадийность процесса (хондроз - остеохондроз) была подтверждена A. Hudebrandt (1933), который поддержал и предложенную Ch. G. Schmorl терминологию. Термин же «спондилез» Ch. G. Schmorl предложил использовать для обозначения другой, также конкретной формы дистрофического изменения позвоночника.Хондроз, как конкретное патоморфологическое состояние, не имеет никаких характерных клинических* проявлений, и, как все другие дистрофические поражения позвоночника, прижизненно может быть диагностирован с помощью рентгенологического исследования.*Если оно и проявляет себя клинически, то без какой-либо специфики. Точно такие неврологические симптомы могут сопровождать любую другую патологию позвоночника, влекущую за собой травмирование окружающих мягкотканных образований.Как известно из работ Ch. G. Schmorl, дистрофический процесс в диске начинается с уменьшения тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Данные процессы с вторичеными изменениями конфигурации тел смежных позвонков и изменением кофигурации позвоночника имеют характерную рентгенологическую картину. Рассмотрим рентгенологические симптомы хондроза.ПЕРВЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМОМ ХОНДРОЗА- СКОШЕННАЯ ФОРМА ПЕРЕДНИХ УЧАСТКОВ ПЛОЩАДОК ТЕЛ ПОЗВОНКОВ («АТРОФИЯ ОТ ДАВЛЕНИЯ»).Пояснение. Иногда, при большой исходной высоте, постепенно теряющий упругость диск вытесняется вперед и оказывает постоянное давление на передние участки площадок тел позвонков, вследствие чего они постепенно перестраиваются по типу «атрофии от давления», приобретая скошенную форму, что нередко приходится видеть в шейном и поясничном отделах. В шейном отделе такую форму часто приобретает позвонок, находящийся под диском, в поясничном - и выше -, и нижележащий.ВТОРОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА- УМЕНЬШЕНИЕ ВЫСОТЫ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА.Пояснение. Если частично потерявший тургор диск подвергается постоянным или периодическим перегрузкам с микротравмированием, а иногда и макротравмированием, дистрофический процесс в студенистом ядре ведет к еще большей его атрофии. Оно замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью, уменьшается его гидрофильность, оно постепенно уплощается. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца менее эластичной фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается. Этот симптом заметнее в поясничном отделе в связи с большей высотой дисков. Для его выявления требуются высококачественные рентгенограммы с раздельным неискаженным изображением тел позвонков и дисков, а также тщательный анализ рентгенограмм, иногда с измерением высоты дисков. На обзорных рентгенограммах поясничного отдела, полученных при съемке в вертикальном положении больного, не всегда удается определить диски, особенно нижние. В таких случаях приходится проводить прицельную рентгенографию и съемку в специальной укладке. Рентгенограммы шейного отдела наилучшего качества удается получить при исследовании в вертикальном положении в боковой проекции.!!!Однако симптом уменьшения высоты диска неспецифичен для его дистрофического изменения. Он может быть первым признаком любого воспалительного заболевания, а также диспластического недоразвития диска. Необходимо помнить, что почти у 75% людей последний поясничный диск в норме ниже предыдущего. В связи с этим рентгенологическое заключение об уменьшении его высоты может быть дано или при наблюдении в динамике, или при четком совпадении результатов рентгенологического исследования с топическими неврологическими данными, или при появлении признаков остеохондроза.ТРЕТИЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА- СМЕЩЕНИЯ (ПЕРЕДНИЕ, ЗАДНИЕ, БОКОВЫЕ) ПОЗВОНКОВ В СОЧЕТАНИИ СО СНИЖЕНИЕМ ВЫСОТЫ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА, ВЫЯВЛЕННЫЕ НА ОБЫЧНОЙ (НЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ) РЕНТГЕНОГРАММЕ, ПОЛУЧЕННОЙ В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПАЦИЕНТА.Пояснение. При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск происходит не перпендикулярно его плоскости, а под углом (нижний шейный, нижний поясничный отделы), возможны умеренные на 3-5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков - передние, задние, боковые. Следует обратить внимание на тот немаловажный факт, что в период хондроза можно выявить смещение позвонка кпереди, при этом никаких признаков остеохондроза может еще не быть.!!!В случае обнаружения на обычной рентгенограмме, полученной в вертикальном положении пациента, смещения позвонка вперед, назад или в сторону показано функциональное рентгенологическое исследование (съемка в положениях предельного сгибания и разгибания соответствующего отдела позвоночника).ЧЕТВЕРТЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА- НЕСТАБИЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ ПОЗВОНКА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ.Пояснение. При функциональном рентгенологическом исследовании может оказаться, что смещенный позвонок при всех движениях не меняет положения, что свидетельствует о стабильном смещении, чаще всего обусловленном фиброзным сращением, блокирующим смежные позвонки. В других случаях смещенный позвонок изменяет положение, еще более смещаясь, или возвращаясь к нормальной позиции, или перемещаясь в противоположную сторону. Подвижность позвонков в плоскости диска обозначают термином «нестабильное смещение»*, которое подтверждает дистрофическую природу процесса в области межпозвонкового диска.*Однако в шейном отделе к этому симптому следует относиться весьма осторожно и не приписывать ему неврологической симптоматики, особенно если он обнаружен в нескольких сегментах. Это позволило некоторым авторам считать множественные, так называемые «лестничные» смещения явлением нормальным, если амплитуда их не превышает 2-3 мм. У молодых людей, особенно женщин, смещения до 3-4 мм в нескольких шейных сегментах могут быть вполне нормальным явлением, а у людей с хорошей подвижностью позвоночника (акробатов, гимнастов) бывают практически всегда. !!!Если же нестабильное смещение выявляют в шейном отделе не в нескольких сегментах, а в одном, или в поясничном отделе в любом количестве сегментов, то такие смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков. Ни при какой другой патологии они не встречаются.ПЯТЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА- ВЫЯВЛЯЕМАЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ В МЕЖПОЗВОНКОВОМ ДВИГАТЕЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.Пояснение. В сегменте, где уменьшение высоты диска обусловлено его дистрофией, то есть хондрозом, при функциональном исследовании нередко обнаруживается увеличение или уменьшение амплитуды нормальных движений (гипер - или гипомобильность). Этот вид нарушения движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков дисков соседних сегментов. Более точно судить о двигательной функции дисков можно путем измерения углов между площадками тел соседних позвонков. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска.ШЕСТОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА- КОНТУРЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ, КОНТАКТИРУЮЩИХ С ДИСКОМ, ОСТАЮТСЯ ЧЕТКИМИ, НЕПРЕРЫВНЫМИ, В ТЕЛАХ ПОЗВОНКОВ НЕТ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ.*Обязательный признак хондроза (в случае сомнений они должны быть устранены с помощью обычной продольной томографии; компьютерная томография в таких случаях мало информативна).СЕДЬМОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА- ЛОКАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ ФОРМЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА НА УРОВНЕ ДИСТРОФИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ДИСКА.Пояснение. При исследованиях позвоночника очень часто выявляются нарушения его нормальной формы, в частности, выпрямление шейного и поясничного физиологического лордоза. В шейном отделе могут выпрямляться отдельные его участки, например нижний или верхний, в то время как на соседних сохраняется лордоз. Иногда вместо лордоза формируется кифоз. В некоторых случаях, особенно при болевом синдроме, к выпрямлению лордоза добавляется сколиоз. Все деформации легче выявляются при исследовании пациента в вертикальном положении. В положении лежа различные искривления и, наоборот, исправления деформаций могут создаваться искусственно при укладывании больного. Связано ли изменение формы шейного или поясничного отдела позвоночника с дистрофическими изменениями или с общей статикой позвоночного столба необходимо решать в сопоставлении с другими симптомами (деформации позвоночника возможны без каких-либо изменений позвонков и дисков у совершенно здоровых людей, а также при шейном миозите и при фурункулах в области шеи).Диагностическая настороженность требуется всегда, когда недостаточно симптомов, особенно если дистрофические изменения подозревают у лиц молодого возраста.


See also:
Для студента
Похожие записи

Комментарии закрыты.