istoria_rodov_моя

20 Февраль 2014 →

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Лямцева Ольга Александровна

Возраст : 24 года

Национальность : русская

Образование : высшее образование

Профессия : продавец-кассир. Стаж работы по данной специальности – 3 года. Вредные факторы производства отсутствуют.

Место жительства : г. Обнинск, ул. Курчатова, д. 43 кв.23

Женская консультация : г. Обнинск, КБ № 8, ул. Ленина 85.

Жалобы 07:30 6.03.2012 г.

Анамнез

Антенатальныйнтранатальный и ранний неонатальный период (до 7 суток после рождения ).

Родилась в 1988 году в г. Обнинске. Со слов пациентки беременность и роды у матери протекали без осложнений. Роды произошли на сроке 39-40 недель через естественные родовые пути. Вес 3400 гр. Рост 48 см. Во время беременности и родов у матери осложнений не возникало. Вскармливание грудное. Мать и ребенок были выписаны на 7 день из родильного дома. В этот период перенесенные заболевания отрицает.

Период детства ( до 7 – 8 лет ).

В 1995 году пошла в школу. От сверстников в развитии не отставала. Успеваемость в школе была удовлетворительная. Социально-бытовые условия хорошие.

К концу данного периода прививки в соответствии с прививочным календарем – в срок.

Перенесенные заболевания: ветрянка, ОРВИ 2 – 3 раза в год.

Период полового созревания (от 7 – 8 лет до 17 – 18 лет).

В этот период тяжелые инфекционные заболевания, чрезмерную физическую нагрузку и изменения социально-бытовых условий отрицает. Питание удовлетворительное. После окончания среднего образовательного учреждения поступила в ВУЗ, проживала в общежитии. Прием алкоголя не отрицает, но со слов пациентки, она ни когда не злоупотребляла, курение отрицает, на данный момент социально-бытовые условия удовлетворительные, нервно-психическая нагрузка умеренная. Микроклимат в семье, а так же на работе хороший.

Наследственный и семейный анамнез.

Наследственные заболевания отрицает.

Муж 40 лет, здоров, наследственный анамнез мужа, со слов пациентки, не отягощен. Венерические заболевания, сахарный диабет, СПИД, вирусные гепатиты отрицает.

Трансфузиологический анамнез.

Не отягощен.

Аллергологический анамнез.

Не отягощен.

Данные о специфических функциях женского организма.

Менструальная функция.

Менархе начались с 12 лет, установились через 2 года, по 6-7 дней, через 24-25 дней, безболезненные, обильные. Нарушений цикла пациентка не отмечала. Общее самочувствие во время месячных удовлетворительное.

Последняя менструация 03.08.2011.

Половая функция.

Половая жизнь началась в 17 лет.

Детородная функция.

1я беременность, настоящая, наступила через 6 лет после начала половой жизни.

Течение настоящей беременности.

Течение беременности до 12 недель

Общее состояние и самочувствие удовлетворительное. Отмечала утреннюю тошноту и тошноту на некоторые запахи на сроке 8-11 недели. Время взятия на учет 2.08.2011 г. Перенесла ОРВИ в этот период.

Проведенные обследования:

Общий анализ крови:

Эритроциты – 3,8* 10 х12 /л ;гемоглобин - 110 г/л.

Заключение: показатели в норме.

Анализ мочи.: цвет - с/ж, прозрачная, УВ - 1013, белок - отр., эпител. кл. – 1-2 в п/зр, Лейкоциты -2 п/зр, слизь(+), оксалаты(-),глюкозы -нет, кетоновых тел - нет. Без патологии.

Течение беременности с 13 до 28 недель

Первое шевеление плода на сроке 19 – 20 недель, точную дату пациентка назвать не может. В течение данного периода повышения артериального давления не отмечала, динамика результатов измерений в пределах 125-110/ 80-70 мм. рт. ст. К концу 28 недели прибавка в весе составила 6,9 кг. Набирала вес равномерно. Изменение высоты стояния дна матки происходило согласно срокам. К 28 неделе беременности высота стояния составила 26 см. По данным УЗИ плод развивается быстрее акушерского срока, патологий и пороков развития не выявлено.

Течение беременности после 28 недель

Общее состояние беременной удовлетворительное, динамика веса положительная, АД с 04.05. держится на уровне 130-140/85-90, высота стояния дна матки соответствует срокам. Отеков нет. По данным УЗИ плод развивается быстрее срока, крупный, тазовое предлежание. Общая прибавка в весе 19 кг.

Объективное исследование

Общее исследование

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное, соотношение головы, шеи, туловища и конечностей пропорциональное.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки, придатки кожи .

Кожные покровы естественной окраски, влажные, эластичные. Усиление пигментации отсутствует. Определяются striae gravidarum на передней брюшной стенке. Оволосение по женскому типу, волосяной покров умеренно выражен. Ногтевые пластины ровные, равномерной окраски, без повреждений. Видимые слизистые розовые, влажные.

Состояние подкожной жировой клетчатки.

Питание удовлетворительное, ПЖК выражена чрезмерно, равномерно.

Вес 103,9 кг, рост 170 см.

Молочные железы и соски.

Строение молочных желез без особенностей

Периферические лимфатические узлы.

Подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы на ощупь не пальпируются.

Опорно-двигательная система

Деформации костей не выявлено.

Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.

Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.

Органы дыхания.

Осмотр:

Нос правильной формы, крылья носа в дыхании не участвуют, форма грудной клетки нормостеническая, недеформированная и симметрична, ЧДД 15 в минуту, дыхание глубокое, движение дыхательных мышц симметричное, тип дыхания – грудной.

Пальпация:

Грудная клетка умеренно резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится с обеих сторон.

Перкуссия:

- Сравнительная перкуссия: по всей поверхности легких на симметричных участках прослушивается ясный легочный звук.

- Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига 6 см – справа, 5 см – слева.

1) При вертикальном стоянии нижняя граница левого легкого

- по передней подмышечной линии нижний край 8 ребра,

- по средней подмышечной - верхний край 9 ребра,

- по задней подмышечной линии верхний край 10 ребра,

- по лопаточной - верхний край 11 ребра.

2) Нижняя граница правого легкого

- по средне – ключичной линии 7 межреберье,

- по передней подмышечной - нижний край 8 ребра,

- по задней подмышечной нижний край 9 ребра,

- по лопаточной – нижний край 10 ребра,

- по паравертебральной - нижний край 11 ребра.

Высота стояния верхушек легкого спереди 3 см, сзади соответствует остистому отростку 7го шейного позвонка.

Аускультация:

Над симметричными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечнососудистая система.

Осмотр: видимой пульсации артерий и вен, а так же эпигастральной пульсации не выявлено.

Осмотр области сердца: кожные покровы естественной окраски, кожа влажная, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпации области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от передней подмышечной линии в 5 межреберье. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, симметричный, равномерный, достаточного наполнения и напряжения, 75 ударов в минуту. АД 130/80мм. рт. ст.

Перкуссия сердца:

- Границы относительной тупости сердца:

Справа - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.

Слева - V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Сверху - нижний край III ребра по левой окологрудинной линии.

- Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - IV межреберье по левому краю грудины.

Слева - V межреберье на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Сверху - IV межреберье.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье составляет 6 см. Сосудистый пучок симметричен. Поперечник относительной тупости сердца равен 16 см.

Аускультация сердца:

При аускультации патологических шумов не выявлено, тоны сердца ясные, ритмичные.

АД 130/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Осмотр:

Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены, не выходят за пределы дужек. Живот увеличен согласно доношенному сроку беременности. Кожные покровы передней брюшной стенки естественной окраски. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, кожные покровы умеренно влажные, эластичные.

Глубокая пальпация живота невозможна, так как определяется увеличенная матка.

Гепатолиенальная система.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край закруглен, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9 см-8 см-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии определяется длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживаний контуров, выбуханий, гиперемии кожи, припухлости почечной области не отмечается. Боли и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Окраска мочи не изменена. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Эндокринная система.

Ожирение I-II степени. Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Потоотделение не усиленно дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно, по женскому типу.

Нервная система.

Эмоциональный тонус в норме. Сознание ясное. Речь без особенностей. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) – не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Зрачки обычной формы, размеров, симметричные, хорошо реагируют на свет и конвергенцию. Движения глазных яблок в полном объеме. Птоза не определяется. Мускулатура лица работает равномерно, симметрично.

Специальное акушерское исследование.

Наружное исследование.

Осмотр

Живот овоидной формы, размер соответствует сроку беременности.

Пальпация

Тонус передней брюшной стенки и передней стенки матки нормальный . Схваток не определяется, матка безболезненна.

Определение положения, предлежания, вида и позиции плода

Первый прием: уровень стояния дна матки - середина расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки определяются головка, в виде плотной округлой части, подвижная. Тазовое предлежание. округлой формы - головное предлежание.

Второй прием: с левой стороны прощупывается широкая изогнутая поверхность-спинка-первая позиция. С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде мелких подвижных бугорков. Продольное положение.

Третий прием: прощупывается ягодичная часть округлой формы. Четвертый прием: тазовая часть над входом в малый таз.

Перкуссия

Симптом флюктуации отрицательный.

Аускультация

Сердечные тоны плода ясные, ритм правильный, наиболее отчетливо выслушиваются слева ниже пупка. Чсс-140 ударов/мин.

Измерения

Живота

Высота стояния дна матки- 36 см.

Окружность живота- 117см.

Расстояние от лона до пупка- 23 см, от пупка до мечевидного отростка-24см.

Таза

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (N=25–27 см), 28 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (N=27–29 см), 31 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (N=29–31 см), 34см

Conjugata externa (N=19-21 см), 21см.

Прямой размер выхода таза равен 10 см.

Поперечный размер выхода таза равен 11 см.

Вертикальный и горизонтальный размеры ромба Михаэлиса:12см и 11см.

Индекс Соловьева - 15 см.

Предполагаемый вес плода в г. По Жордания: ПВП = ВДМ (см) х ОЖ (см)=36*98=3528 гр.

Подсчет сроков беременности и родов

По менструации (30.05.2011г)– срок беременности - 40 недель, срок родов 6.03. 2012 г.

По дате первого шевеления (3.10.2011г+22 недели)–40 недель, 5.03.2012 г.

По первой явке (2.08.2011г. - 9недель) , 40 недель - 6.03.2012 г.

По УЗИ (23.08.2011г. -12 недель) , - 40 недель, 6.03.2012 г.

Влагалищное исследование

Дата: 6.03.2012 г.

Время: 08:00

Состояние наружных половых органов

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, патологические образования отсутствуют. Слизистая оболочка входа во влагалище цианотичная. Рубцы, деформации промежности отсутствуют.

Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах

Влагалище расширено, слизистая оболочка складчатая, стриктуры, перегородки не определяются. Слизистая оболочка влагалища цианотична.

Шейка матки укорочена до 2х см, розового цвета, мягкая. Наружный зев закрыт. Выделения из цервикального канала светлые слизистого характера.

Бимануальное исследование

Оценивается состояние влагалища: влагалище не рожавшей женщины.

Шейка матки: расположение в полости малого таза по отношению к проводной оси малого таза – центрирована;

консистенция шейки матки - не размягчена;

длина влагалищной части шейки матки - укорочена до 2 см;

состояние наружного и внутреннего зева пропускает 1 поперечный палец.

Состояние плодного пузыря: цел, ориентировочное количество передних вод - уменьшено.

Предлежащая часть (тазовая) предлежит ко входу в малый таз. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis)=13см.

Истинная конъюгата (вычисляется по диагональной конъюгате с учетом индекса Соловьева, угла наклонения таза и характера расположения лона, по наружной конъюгате, по размеру Традондани ромба Михаэлиса)=11см.

Диагноз.

Основной диагноз : первая беременность , 41 - 42неделя, тазовое продольное предлежание, крупный плод. Артериальная гипертензия, ожирение I-II степени.

Результаты специальных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Лабораторные данные.

Анализ крови на HBS-антиген отрицательный.

Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.

Анализ крови на группу крови и резус-фактор-группа крови В (3),RH+.

Анализ крови на резус- антитела отрицательный.

Анализ кала на яйца-глист отрицательный.

Общий анализ мочи. 5.03.2012г.

Цвет – соломенно-желтый.

Реакция – кислая.

Глюкозы нет.

Белка нет.

Определение группы крови и резус-фактора. 16.02.2012 г.

Группа крови В (III), резус-положительная.

Биохимический анализ крови.5.03.2012г.

Билирубин общ. – 9мкмоль/л.

Общ. белок – 66г/л.

Мочевина 3,2 ммоль/л.

Клинический анализ крови 5.03.2012г.

Гемоглобин 125 г/л.

Эритроциты 4,4 х 10 12/ л.

Лейкоциты 5х10 12/ л.



Страницы: 1 | 2 | Одной страницей


See also:
Для студента
Похожие записи

Комментарии закрыты.