Istoria_rodov

20 Февраль 2014 →

НИЯУ МИФИ

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой Кильдюшов А.Н.

История родов

Болдырева Марина Вячеславовна

Диагноз: беременность третья, 40 недель, роды 2 своевременные, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция.

Время курирования:3.04.12 – 5.04.12.

Куратор – Пишенина Л.А..

Группа-2А-08

Оценка:

Подпись преподавателя

Зав.кафедрой акушерства и гинекологии,

д.м.д. Кильдюшов А.Н.

Обнинск, 2012год.

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Болдырева Марина Вячеславовна.

Возраст: 25 лет (07.03.1987).

Национальность: русская.

Образование: неоконченное высшее.

Профессия и место работы: домохозяйка.

Место жительства: город Балабаново, улица Гагарина дом 8, квартира 27

Наименование и адрес женской консультации: ЖК г. Балабаново

Жалобы.

На момент курации жалоб не предъявляла.

Анамнез.

Сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.

Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период (до 7 сут после рождения).

Родилась по счету 1 ребенком. Масса тела при рождении 3300. Особенностей внутриутробного развития не было. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании.

Период детства (до 7–8 лет).

Социально-бытовые условия удовлетворительные. В детском и подростковом возрасте росла и развивалась в соответствие с возрастом. Успеваемость в школе хорошая. Занималась в спортивных секциях (волейбол) Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет).

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Росла и развивалась нормально. Менструации начались с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл составляет 30 дней, регулярный, безболезненный, умеренного количества. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, ОРВИ.

Период половой зрелости (до 45 лет).

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Начало половой жизни с 17 лет. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Гинекологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Наследственный и семейный анамнез.

Мужу 26 лет. Здоров Отец болел хроническим миелолейкозом. Бабушка – сахарный диабет.

Трансфузиологический анамнез.

Кровь не переливалась, гормонами не лечилась.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Данные о специфических функциях женского организма.

Менструальная функция.

Менструации начались с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл составляет 30 дней, регулярный, безболезненный, умеренного количества. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менструация с 16.06.11.

Половая функция.

Начало половой жизни с 17 лет. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. После первого полового контакта кровотечения отсутствовали. Либидо не нарушено. Способы контрацепции: презерватив.

Детородная функция.

Беременность 3 по счету, роды 2.Спустя два года после начала половой жизни наступила первая беременность, которая закончилась выкидышем. В 21 год наступила вторая беременность, закончившаяся рождение мальчика (3650 г). В 25 лет – третья беременность (настоящая). Аборты искусственные отрицает.

Секреторная функция.

Бели светлые, слизистые в умеренном количестве, без запаха.

Течение настоящей беременности.

Течение беременности до 12 недель

Дата последней менструации –16.06.11 г. Дата предполагаемого зачатия- 01.07.11. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 29.08.2011года 9 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Сроки посещения врача консультациив 1 и во 2 половину беременности соблюдала.

Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание не нарушено, самочувствие без изменений. Иногда появлялась утренняя тошнота, рвоты не было. Инфекционные заболевания, перенесенные в этот период, отрицает. Признаков раннего токсикоза беременности не отмечает. АД - 120-130/70-80. Анализы мочи-без патологии, признаков гестоза 1 половины беременности не обнаружено.

Течение беременности с 13 до 28 недель.

Дата первого шевеления плода 10.10.11г. В течение данного периода повышения артериального давления не отмечает, динамика результатов в пределах 120/130- 70/80 мм рт ст. Набирала вес равномерно. Изменения высоты стояния дна матки происходило согласно срокам. К 28 неделе беременности составила 27 см. По данным УЗИ плод развивается согласно срокам, патологий и пороков развития не выявлено.

Течение беременности после 28 недель.

Общее состояние беременной удовлетворительное, динамика веса положительная, АД без изменений, высота стояния дна матки соответствует срокам. Отеков нет. По данным УЗИ плод развивается соответственно сроку. С 16 марта 2012 головное предлежание. Прибавка в весе 16,8 кг за всю беременность.

Объективное исследование.

Общее исследование.

Общий осмотр.

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Состояние сознания – ясное. Нормостенический тип телосложения. Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки, придатки кожи.

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность несколько снижена. Оволосение по женскому типу. Выраженность волосяного покрова в пределах нормы. Ногтевые пластинки не изменены - ногти ровные, прозрачно-белого цвета, патологий формы нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. кровоизлияний и рубцов не обнаружено, депигментации кожи нет.

Состояние подкожной жировой клетчатки.

Питание – удовлетворительное. Подкожно- жировая клетчатка выражена умеренно - толщина кожно-подкожно-жировой складки у нижнего края лопатки примерно 1-1,5 см.. Отеков на лице и голени нет.

Рост 172 см, вес 84,5 кг.

Молочные железы и соски.

Молочные железы увеличены в объеме, при пальпации мягкие. Соски и околососковые кружки пигментированы. Диаметр околососковых кружков – 5 см. Эректильность соска достаточная.

Периферические лимфатические узлы.

Подчелюстные, над – и подключичные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы на ощупь не увеличены, эластичны, с окружающими тканями и друг другом не спаяны.

Костно-суставная система.

Мышцы - развитие удовлетворительное, при ощупывании безболезненны, уплотнения и асимметрии нет;

Кости - развиты соответственно возрасту, при пальпации болезненности, искривлений, утолщений не обнаружено.

Суставы - движения в суставах сохранены в достаточном объеме, функция не нарушена, при осмотре припухлости и отека не выявлено, при пальпации безболезненны, флюктуации нет.

Органы дыхания.

Осмотр:

Нос правильной формы, крылья носа в дыхании не участвуют, форма грудной клетки нормостеническая, деформации и асимметрии нет, ЧДД 18 в минуту, дыхание глубокое, частое, движение дыхательных мышц симметричное, тип дыхания – грудной.

Пальпация: Грудная клетка резистентная, безболезненна, голосовое дрожание проводиться с обеих сторон.

Перкуссия:

-Сравнительная перкуссия: по всей поверхности легких на симметричных участках прослушивается ясный легочный звук, изменений перкуторного тона нет.

- Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига 6 см.

При вертикальном стоянии нижняя граница левого легкого

по переднее-подмышечной линии нижний край 8 ребра,

по средне-подмышечной - верхний край 9 ребра,

по задней подмышечной линии верхний край 10 ребра,

по лапаточной - верхний край 11 ребра.

Нижняя граница правого легкого

по средне – ключичной линии 7 межреберье,

по переднее-подмышечной - нижний край 8 ребра,

по задне-подмышечной нижний край 9 ребра,

по лопаточной – нижний край 10 ребра,

по паравертебральной- нижний край 11 ребра.

Высота стояния верхушек легкого спереди 3 см.

Аускультация:

Над симметричными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечнососудистая система:

Осмотр:

Сосуды шеи

- сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный.

-яремные вены: набухание вен не наблюдаются, не пульсируют.

Осмотр области сердца: сердечный толчок и сердечный горб отсутствуют, верхушечный толчок визуально не определяется, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются.

Пальпации области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см. кнутри от передней подмышечной линии в 5 межреберье. Сердечный толчек отсутствует. эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, равномерный, достаточного наполнения , твердый, 72 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм рт ст

Перкуссия сердца:

- Границы относительной тупости сердца:

Справа - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.

Слева - V межреберье на 1,5 см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Сверху - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

- Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - IV межреберье по левому краю грудины.

Слева - V межреберье на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Сверху - IV межреберье.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье составляет 6 см.

Поперечник относительной тупости сердца равен 16 см.

Аускультация сердца:

Точка

Расположение

I тон

II тон

I

Верхушка сердца

Без изменений

без изменений

II

II межреберье справа от края грудины

без изменений

Без изменений

III

II межреберье слева от края грудины

без изменений

без изменений

IV

Основание мечевидного отростка

без изменений

без изменений

V

IV межреберье слева от края грудины

без изменений

без изменений

При аускультации патологических шумов не выявлено, тоны сердца приглушены, ритмичные.

АД 120 / 70 мм рт ст

Пищеварительная система.

Осмотр:

Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Живот увеличен согласно доношенному сроку беременности. Кожные покровы передней брюшной стенки естественной окраски. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, кожные покровы умеренно влажные, эластичные.

Глубокая пальпация живота невозможна, так как определяется увеличенная согласно доношенному сроку беременности, плотная матка.

Гепатолиенальная система.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9 см-8 см-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии определяется длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Мочевыделительная система.

Область почек визуально не изменена, симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система.

Признаков ожирения нет. Щитовидная железа не пальпируется, размер перешейка в норме. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Нервная система.

Эмоциональный тонус в норме. Сознание ясное. Речь без особенностей. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) – не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Зрачки обычной формы, размеров, симметричные, хорошо реагируют на свет, конвергенцию, аккомодацию. Движения глазных яблок в полном объеме. Птоз не определяется. Мускулатура лица равномерная, симметричная.

Специальное акушерское исследование.

Наружное исследование.

Осмотр.

Живот увеличен, овоидной формы. Наибольший диаметр живота совпадает с продольной осью туловища.

Пальпация.

Определение положения, предлежания, вида и позиции плода. Пальпация по Леопольду-Левицкому:

I прием: - В дне матки определяется крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции часть плода - ягодички.

II прием: Продольное положение плода- situs longitudinalis (с длинником матки совпадает длинник плода). 1 позиция- position prima (у левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой площадки). С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков. Передний вид - visus anterior.

III прием: Головное предлежание- praesentatio capitis (пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть).

IV прием: Головка определяется над входом в малый таз, при этом она легко смещается, нормальное количество околоплодных вод (матка не напряжена, части плода определяются легко, четко).

Перкуссия.

Симптом флюктуации отсутствует.

Аускультация.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.

Измерения:

Живота.

Высота стояния дна матки над уровнем лона - 33.

Расстояние от лона до мечевидного отростка - 41 см

Окружность живота - 102 см.

Таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы -27см.

Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы- 29см.

Distantia trochanterica -расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы-32см.

Conjugata externa -прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы-21см.

Прямой размер выхода таза – 9 см

Поперечный размер выхода таза – 11 см

 Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол- составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня;

боковые углы -соответсвуют задневерхним остям подвздошных костей;

нижний- верхушке крестца;

сверху и снаружи- ромб ограничивается выступами больших спинных мышц,

снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц.

Норма-10х10 см или 11х11 см. 

У роженицы ромб Михаэлиса=11 х10см.

Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы - 17 см. 

Предполагаемый вес плода в 3300г.

Подсчет сроков беременности и родов.

Исходные данные

Срок беременности

Срок родов

По менструации

16.06.2011г.



Страницы: 1 | 2 | Одной страницей


See also:
Для студента
Похожие записи

Комментарии закрыты.