IB_TRAVMA

20 Февраль 2014 →

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Травматология и ортопедия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больной Успенской Ларисы Николаевны

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением.

Дата начала курации: 17.09.12

Дата окончания курации:21.09.12

Куратор студент V курса группы ЛД1б08

Трифонов Ф.А.

Преподаватель доцент, к.м.н. Корнилецкий И.Д.

Обнинск 2012г.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

1. Фамилия, имя, отчество Успенская Лариса Николаевна

2. Дата и время поступления в стационар 12.09.12года в 1000

3. Дата выписки

4. Возраст 60лет

5. Пол женский

6. Профессия и место работы: ООО Сроймонтаж. Бухгалтер

7. Постоянное место жительства г. Обнинск, ул. Ленина 198 кв. 31

8. Кем направлен и как доставлен

направлена врачом СПМ, доставлена в первые 6 часов после получения травмы по экстренным показаниям

9. Диагноз при поступлении – Дистальный перелом костей предплечья

10. Клинический диагноз – Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением.

11. Заключительный диагноз – Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением.

12. Дата проведения и вид операции 18.09.12 Закрытая репозиция и фиксация двумя спицами перелома левой лучевой кости

13. Исход болезни – улучшение состояния

14. Начало курации 17.09.2012г

П. ЖАЛОБЫ

А. Жалобы при поступлении на постоянные сильные боли в левом лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытке движения в суставе, не исчезающие в покое, отек дистальной трети предплечья, на «штыкообразную» деформацию предплечья

Б. Жалобы, на момент курации на дискомфорт и легкую ноющую боль в лучезапястном суставе.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNEZIS MORBI)

Со слов пациентки травма произошла 12.09.12года примерно в 9:30 в результате падения на разогнутую вытянутую руку. Падение произошло при спуске по лестнице. В не рабочее время(в связи с отпуском). Сознание не теряла, головой не ударялась, алкогольное опьянение отрицает. Возникла резкая боль и отек в области нижней трети предплечья и кисти, пациентка отметила возникновение деформации. Муж вызвал СМП, на месте была оказана первая медицинская помощь (1 мл 1% р-р промедола в/м(в связи с резкой болезненностью), транспортная иммобилизация произведена лестничной шиной с иммобилизацией локтевого и лучезапястного суставов). Была доставлена в течение 20 минут в приемное отделение КБ№8.

Осмотрена дежурным травматологом – (STATUS LOCALIS)

Визуально «штыкообразная» деформация левого предплечья с отклонением кисти в лучевую сторону. Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, тургор не снижен. Подкожные кровоизлияния на ладонной поверхности левой кисти. Активные движения в лучезапястном суставе левой верхней конечности отсутствуют вследствие сильной болезненности. По остальным суставам без особенностей: деформаций, ложных суставов, нарушений осей конечностей нет.

Пальпация места перелома: болезненна, температура обычная, кожа влажная, не смещается, тургор не снижен, наличие отека тканей в области локтевого сустава и запястья, наличие крепитации костных отломков при пассивном движении в локтевом суставе. Аускультация места перелома: наличие крепитации при движении в лучезапястном суставе.

Выставлен предварительный диагноз: перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением отломков.

Назначено рентгенологическое исследование левого лучезапястного сустава в двух проекциях которое подтвердило диагноз.

Выполнена попытка ручной репозиции отломков левой лучевой кости под местной анестезией: Sol.Novocaini 1%-40ml, в область гематомы. Наложена гипсовая лангета с иммобилизацией лучезапястного сустава. Рентген-контроль после репозиции – смещение отломков лучевой кости и сохранилось.

Для дальнейшего лечения и последующего сопоставления отломков госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии КБ№8 ФМБА России.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Родилась в Нарофоминском районе Московской области. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 11 классов средней школы, институт, по специальности «Бухгалтерский учет и анализ» после чего работает по специальности с 24 лет.

В течении жизни работает много, с постоянной статической нагрузкой.

Наследственность – Гипертоническая болезнь у отца с 50 лет.

Жилищно-бытовые условия нормальные.

Менструации с 13 лет, регулярные, обильные, болезненные. Три беременности, двое родов, один медикаментозный аборт по желанию пациентки, течение родов без особенностей.

Трансфузии не проводились.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез – без особенностей.

Вредных привычек нет.

Перенесенные заболевания – детские инфекции, ОРВИ, частые ангины в детском и юношеском возрасте.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

(STATUS PRAESENS)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Пациентка правильного телосложения, нормостенической конституции, умеренного питания. Рост 165 см, вес 65кг. ИМТ=24. Кожные покровы естественного цвета, слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой выражен умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка 2 см. Эластичность кожи нормальная. Ногти правильной формы, продольно исчерчены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожные вены малозаметные.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус и сила мышц в пределах нормы. Болезненности и уплотнения при пальпации не отмечаются.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание не затруднено.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Статический осмотр.

Форма грудной клетки: нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены. Лопатки и ключицы не выступают. Направление ребер косое, ближе к горизонтальному.

Динамический осмотр.

Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, равномерное, 12 дыхательных движений в минуту. Вдох/выдох 1/2. Движение грудной клетки при дыхании симметричное, отставаний нет. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки на вдохе = 103 см, на выдохе = 96 см.

Пальпация грудной клетки.

Безболезненна, грудная клетка умеренной резистентности.

Голосовое дрожание равномерное.

Перкуссия легких

1.Данные сравнительной перкуссии: перкуторный тон одинаков над симметричными участками.

2.Данные топографической перкуссии:

Нижние границы правого легкого:

По l. parasternalis- верхний край VI ребра

По l. medioclavicularis- нижний край VI ребра

По l. axillaris anterior- VII ребро

По 1. axillaris media- VIII ребро

По 1. axillaris posterior- IX ребро

По 1. scapuiaris- X ребро

По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI

Нижние границы левого легкого:

По l. parasternalis- верхний край VI ребра

По l. medioclavicularis- нижний край VI ребра

По l. axillaris anterior- VII ребро

По 1. axillaris media- VIII ребро

По 1. axillaris posterior- IX ребро

По 1. scapuiaris- X ребро

По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см. выше уровня ключицы справа и слева

Сзади соответствуют уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга:

Справа-4 см.

Слева-3 см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по задней подмышечной линии справа и слева:

На вдохе – 5см.

На выдохе – 5см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по лопаточной линии справа и слева:

На вдохе – 5см.

На выдохе – 5см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по среднеключичной линии справа:

На вдохе – 4см.

На выдохе – 4см.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Патологические дыхательные шумы не определяются.

Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен нет, «пляска каротид» не просматривается.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсации в области сердца) отсутствуют

Пальпация

Верхушечный толчок: определяется в V межреберье, на 1см кнутри от левой среднеключичной линии,

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца не наблюдается.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая - располагается в IV межреберье на уровне правого края грудины

Верхняя – на уровне III ребра по левой парастернальной линии

Левая – в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье – 7см

Поперечник относительной тупости сердца – 14,5см.

Длинник сердца – 16,5см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – по левому краю грудины

Левая – на 1,5 см. кнутри от левой границы относительной тупости

Верхняя – на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 64 удара в минуту.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

Симметричен на обеих руках, ритмичен, частота 64 удара в мин., напряженный, полный.

АД 130/ 70 мм.рт.ст. на правой и левой руке.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта

Язык обычной величины, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом.

Зубы без особенностей.

Десны бледно-розовой окраски, безболезненны, не разрыхлены, без геморрагий.

Мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, без налета и геморрагий.

Исследование живота

Осмотр живота (стоя, лежа):

Конфигурация обычная, выпячивание живота равномерное, симметричен;

состояние средней линии живота, пупка, паховых областей – без особенностей; брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях; при перкуссии тимпанит. Свободная жидкость не определяется.

Окружность живота 70 см (на уровне пупка).

Ориентировочная поверхностная пальпация:

Мягкий, безболезненный, отрицательные симптомы напряжения брюшной стенки, зоны гиперэстезии отсутствуют. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:

Сигмовидная кишка – гладкая, плотноватая, болезненна, легко смещается, размер около 3см. При пальпации урчание не определяется.

Слепая кишка – мягкой эластической консистенции, безболезненна, размер около 5см, поверхность гладкая, при пальпации – урчит.

Поперечно-ободочная – мягкой эластической консистенции, безболезненна, легко смещается, урчит.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки – не пальпируются.

Аускультация кишечника – перистальтика во всех отделах кишечника выслушивается.

Глубокая пальпация желудка - большая кривизна желудка на 3-4 см выше уровня пупка, безболезненна; привратник, малая кривизна желудка не пальпируется.

Глубокая пальпация поджелудочной железы, безболезненна.

Исследование печени

Увеличение и пульсации в области печени не выявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Перкуссия печени по Образцову:

верхняя граница абсолютной тупости печени:

правая парастернальная линии VI ребро;

среднеключичная линия VI ребро;

правая переднеподмышечная линия VII ребро;

нижняя граница абсолютной тупости печени:

правая парастернальная линия - на 2 см ниже края реберной дуги;

среднеключичная линия – край реберной дуги;

правая переднеподмышечная линия - x ребро;

передняя срединная линия - граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

левая реберная дуга – левая парастернальная линия.

Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги слева - 7 см

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек не изменена. Пальпируются нижний полюс правой почки, поверхность гладкая, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

(STATUS LOCALIS)

На момент курации:

Положение больной активное. Наложена гипсовая лангета с иммобилизацией левого локтевого и лучезапястного суставов, целая, фиксация полная, фиксирующая повязка не загрязнена.

Пальцы левой верхней конечности (доступны осмотру) слегка отечны, кожа естественного цвета, пальцы тёплые, кровообращение в конечности не нарушено, ногтевое ложе быстро восстанавливает розовый цвет после надавливания на ноготь, подвижность, пальпация пальцев безболезненна.

В гипсовой:



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Следующая → | Последняя | Одной страницей


See also:
Для студента
Похожие записи

Комментарии закрыты.