IB_TRAVMA

20 Февраль 2014 →

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Травматология и ортопедия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больной Успенской Ларисы Николаевны

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением.

Дата начала курации: 17.09.12

Дата окончания курации:21.09.12

Куратор студент V курса группы ЛД1б08

Трифонов Ф.А.

Преподаватель доцент, к.м.н. Корнилецкий И.Д.

Обнинск 2012г.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

1. Фамилия, имя, отчество Успенская Лариса Николаевна

2. Дата и время поступления в стационар 12.09.12года в 1000

3. Дата выписки

4. Возраст 60лет

5. Пол женский

6. Профессия и место работы: ООО Сроймонтаж. Бухгалтер

7. Постоянное место жительства г. Обнинск, ул. Ленина 198 кв. 31

8. Кем направлен и как доставлен

направлена врачом СПМ, доставлена в первые 6 часов после получения травмы по экстренным показаниям

9. Диагноз при поступлении – Дистальный перелом костей предплечья

10. Клинический диагноз – Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением.

11. Заключительный диагноз – Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением.

12. Дата проведения и вид операции 18.09.12 Закрытая репозиция и фиксация двумя спицами перелома левой лучевой кости

13. Исход болезни – улучшение состояния

14. Начало курации 17.09.2012г

П. ЖАЛОБЫ

А. Жалобы при поступлении на постоянные сильные боли в левом лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытке движения в суставе, не исчезающие в покое, отек дистальной трети предплечья, на «штыкообразную» деформацию предплечья

Б. Жалобы, на момент курации на дискомфорт и легкую ноющую боль в лучезапястном суставе.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNEZIS MORBI)

Со слов пациентки травма произошла 12.09.12года примерно в 9:30 в результате падения на разогнутую вытянутую руку. Падение произошло при спуске по лестнице. В не рабочее время(в связи с отпуском). Сознание не теряла, головой не ударялась, алкогольное опьянение отрицает. Возникла резкая боль и отек в области нижней трети предплечья и кисти, пациентка отметила возникновение деформации. Муж вызвал СМП, на месте была оказана первая медицинская помощь (1 мл 1% р-р промедола в/м(в связи с резкой болезненностью), транспортная иммобилизация произведена лестничной шиной с иммобилизацией локтевого и лучезапястного суставов). Была доставлена в течение 20 минут в приемное отделение КБ№8.

Осмотрена дежурным травматологом – (STATUS LOCALIS)

Визуально «штыкообразная» деформация левого предплечья с отклонением кисти в лучевую сторону. Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, тургор не снижен. Подкожные кровоизлияния на ладонной поверхности левой кисти. Активные движения в лучезапястном суставе левой верхней конечности отсутствуют вследствие сильной болезненности. По остальным суставам без особенностей: деформаций, ложных суставов, нарушений осей конечностей нет.

Пальпация места перелома: болезненна, температура обычная, кожа влажная, не смещается, тургор не снижен, наличие отека тканей в области локтевого сустава и запястья, наличие крепитации костных отломков при пассивном движении в локтевом суставе. Аускультация места перелома: наличие крепитации при движении в лучезапястном суставе.

Выставлен предварительный диагноз: перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением отломков.

Назначено рентгенологическое исследование левого лучезапястного сустава в двух проекциях которое подтвердило диагноз.

Выполнена попытка ручной репозиции отломков левой лучевой кости под местной анестезией: Sol.Novocaini 1%-40ml, в область гематомы. Наложена гипсовая лангета с иммобилизацией лучезапястного сустава. Рентген-контроль после репозиции – смещение отломков лучевой кости и сохранилось.

Для дальнейшего лечения и последующего сопоставления отломков госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии КБ№8 ФМБА России.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Родилась в Нарофоминском районе Московской области. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 11 классов средней школы, институт, по специальности «Бухгалтерский учет и анализ» после чего работает по специальности с 24 лет.

В течении жизни работает много, с постоянной статической нагрузкой.

Наследственность – Гипертоническая болезнь у отца с 50 лет.

Жилищно-бытовые условия нормальные.

Менструации с 13 лет, регулярные, обильные, болезненные. Три беременности, двое родов, один медикаментозный аборт по желанию пациентки, течение родов без особенностей.

Трансфузии не проводились.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез – без особенностей.

Вредных привычек нет.

Перенесенные заболевания – детские инфекции, ОРВИ, частые ангины в детском и юношеском возрасте.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

(STATUS PRAESENS)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Пациентка правильного телосложения, нормостенической конституции, умеренного питания. Рост 165 см, вес 65кг. ИМТ=24. Кожные покровы естественного цвета, слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой выражен умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка 2 см. Эластичность кожи нормальная. Ногти правильной формы, продольно исчерчены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожные вены малозаметные.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус и сила мышц в пределах нормы. Болезненности и уплотнения при пальпации не отмечаются.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание не затруднено.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Статический осмотр.

Форма грудной клетки: нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены. Лопатки и ключицы не выступают. Направление ребер косое, ближе к горизонтальному.

Динамический осмотр.

Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, равномерное, 12 дыхательных движений в минуту. Вдох/выдох 1/2. Движение грудной клетки при дыхании симметричное, отставаний нет. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки на вдохе = 103 см, на выдохе = 96 см.

Пальпация грудной клетки.

Безболезненна, грудная клетка умеренной резистентности.

Голосовое дрожание равномерное.

Перкуссия легких

1.Данные сравнительной перкуссии: перкуторный тон одинаков над симметричными участками.

2.Данные топографической перкуссии:

Нижние границы правого легкого:

По l. parasternalis- верхний край VI ребра

По l. medioclavicularis- нижний край VI ребра

По l. axillaris anterior- VII ребро

По 1. axillaris media- VIII ребро

По 1. axillaris posterior- IX ребро

По 1. scapuiaris- X ребро

По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI

Нижние границы левого легкого:

По l. parasternalis- верхний край VI ребра

По l. medioclavicularis- нижний край VI ребра

По l. axillaris anterior- VII ребро

По 1. axillaris media- VIII ребро

По 1. axillaris posterior- IX ребро

По 1. scapuiaris- X ребро

По 1. paravertebralis- остистый отросток Th XI

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см. выше уровня ключицы справа и слева

Сзади соответствуют уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга:

Справа-4 см.

Слева-3 см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по задней подмышечной линии справа и слева:

На вдохе – 5см.

На выдохе – 5см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по лопаточной линии справа и слева:

На вдохе – 5см.

На выдохе – 5см.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по среднеключичной линии справа:

На вдохе – 4см.

На выдохе – 4см.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Патологические дыхательные шумы не определяются.

Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен нет, «пляска каротид» не просматривается.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсации в области сердца) отсутствуют

Пальпация

Верхушечный толчок: определяется в V межреберье, на 1см кнутри от левой среднеключичной линии,

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца не наблюдается.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая - располагается в IV межреберье на уровне правого края грудины

Верхняя – на уровне III ребра по левой парастернальной линии

Левая – в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье – 7см

Поперечник относительной тупости сердца – 14,5см.

Длинник сердца – 16,5см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – по левому краю грудины

Левая – на 1,5 см. кнутри от левой границы относительной тупости

Верхняя – на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 64 удара в минуту.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

Симметричен на обеих руках, ритмичен, частота 64 удара в мин., напряженный, полный.

АД 130/ 70 мм.рт.ст. на правой и левой руке.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта

Язык обычной величины, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом.

Зубы без особенностей.

Десны бледно-розовой окраски, безболезненны, не разрыхлены, без геморрагий.

Мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, без налета и геморрагий.

Исследование живота

Осмотр живота (стоя, лежа):

Конфигурация обычная, выпячивание живота равномерное, симметричен;

состояние средней линии живота, пупка, паховых областей – без особенностей; брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях; при перкуссии тимпанит. Свободная жидкость не определяется.

Окружность живота 70 см (на уровне пупка).

Ориентировочная поверхностная пальпация:

Мягкий, безболезненный, отрицательные симптомы напряжения брюшной стенки, зоны гиперэстезии отсутствуют. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:

Сигмовидная кишка – гладкая, плотноватая, болезненна, легко смещается, размер около 3см. При пальпации урчание не определяется.

Слепая кишка – мягкой эластической консистенции, безболезненна, размер около 5см, поверхность гладкая, при пальпации – урчит.

Поперечно-ободочная – мягкой эластической консистенции, безболезненна, легко смещается, урчит.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки – не пальпируются.

Аускультация кишечника – перистальтика во всех отделах кишечника выслушивается.

Глубокая пальпация желудка - большая кривизна желудка на 3-4 см выше уровня пупка, безболезненна; привратник, малая кривизна желудка не пальпируется.

Глубокая пальпация поджелудочной железы, безболезненна.

Исследование печени

Увеличение и пульсации в области печени не выявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Перкуссия печени по Образцову:

верхняя граница абсолютной тупости печени:

правая парастернальная линии VI ребро;

среднеключичная линия VI ребро;

правая переднеподмышечная линия VII ребро;

нижняя граница абсолютной тупости печени:

правая парастернальная линия - на 2 см ниже края реберной дуги;

среднеключичная линия – край реберной дуги;

правая переднеподмышечная линия - x ребро;

передняя срединная линия - граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

левая реберная дуга – левая парастернальная линия.

Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги слева - 7 см

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек не изменена. Пальпируются нижний полюс правой почки, поверхность гладкая, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

(STATUS LOCALIS)

На момент курации:

Положение больной активное. Наложена гипсовая лангета с иммобилизацией левого локтевого и лучезапястного суставов, целая, фиксация полная, фиксирующая повязка не загрязнена.

Пальцы левой верхней конечности (доступны осмотру) слегка отечны, кожа естественного цвета, пальцы тёплые, кровообращение в конечности не нарушено, ногтевое ложе быстро восстанавливает розовый цвет после надавливания на ноготь, подвижность, пальпация пальцев безболезненна.

В гипсовой:

В связи с жалобами пациентки на зуд под лонгетой за день до операции проведена ревизия, для исключения развития фликтен. После снятия гипсовой лонгеты покровы без особенностей. Фликтены не обнаружены. Отек не нарастает. Повязка при снятии была сухой. Движения в межфаланговых суставах пальцев левой кисти сохранены. Пальпация области перелома малоболезненна.



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Следующая → | Последняя | Одной страницей


See also:
Для студента
Похожие записи

Комментарии закрыты.